División de Servicios Financieros de Colorado Formulario de Quejas

Instrucciones:

Complete los campos que correspondan con la información solicitada. Suministre información detallada en la descripción de su queja. Suministre una copia de todos los documentos complementarios. NO envíe ningún documento original con su queja.

Persona Que Presenta La Queja

Nombre de la persona

Personas Adicionales (si corresponde)

Nombre del Negocio (si corresponde)

Dirección

Ciudad

Estado

Código Postal

Teléfono principal

Teléfono alternativo/Celular

Correo electrónico

Institución Financiera

Seleccione una institución de una de las listas siguientes.

Nombre de la Institución Financiera:

Nombre de Institución Life Care

Institución Contacto

Nombre y título del contacto

Correo electrónico del contacto

Número de teléfono del contacto

Descripción de la Queja

Fecha de la transacción en disputa

Monto en disputa

Descripción de la Queja

Resolución Propuesta

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